病例1

患者，女，12岁，初诊日期2019-02-27

主诉：经期延长半年余，不规则出血23天。

现病史： MC 10岁，5-6/28-30天，量中，轻度痛经，否认性生活。半年前经期饮冷后出现经期延长，约9-10天方净，周期无明显改变，服用中药效果不理想。Lmp2019-02-05，起初量中，之后减少，持续淋漓不净，时有时无，服用止血药后未效，就诊时每日用护垫2-3片，伴轻度疲乏无力，无头昏心悸。

体格检查：身高162cm，体重54kg，无痤疮，无多毛，无黑棘皮症，乳房T4，无溢乳。

肛诊：外阴未婚式，宫体前位，常大，无压痛，双侧附件未及异常，无压痛。

既往史：既往体健，否认系统疾病史。

家族史：无特殊。

辅助检查：血常规：Hb 101g/L，余基本正常。直肠B超提示内膜7mm，双侧附件未见异常。

初步诊断：青春期AUB-O，轻度贫血

处理：地屈孕酮 10mg bid po，服用十天后停药撤血，嘱出血多超过正常经量或撤血7天不止随时就诊。同时加用速力菲纠正贫血治疗。患者服药后于第二天血止，停药后第三天撤血，量中，5天血止。嘱之后每次月经第16天开始地屈孕酮10mg bid*10天。

病例2

患者，女，16岁，初诊日期2019-01-10

主诉：月经稀少1年余。

现病史：MC：12岁，4-7/28-30天，量中，无痛经，LMP2018-10-03，否认性生活。1年前短期节食后开始出现月经周期延长，60-180天行经一次，伴经量减少约1/3。当地多次查血生殖内分泌正常范围。直肠B超提示内膜无异常，双侧卵巢多囊样改变。曾于当地医院拟诊PCOS予短效避孕药、孕酮及中药间断治疗，停药后月经未恢复。

体格检查：身高158cm，体重49kg，无痤疮，无多毛，无黑棘皮症，乳房T5，无溢乳。

肛诊：外阴未婚式，宫体前位，常大，无压痛，双侧附件未及异常，无压痛。

既往史：既往体健，否认系统疾病史。

家族史：无特殊。

辅助检查：直肠B超：内膜5mm，双侧卵巢多囊样改变。生殖内分泌检查：FSH 4.29miu/ml、LH 3.14mIU/ml、E2 35pg/ml、PRL 21.3ng/ml、T 0.47ng/ml、DHEA-S 196.6ug/dl、P 0.65ng/ml。

初步诊断：青春期AUB-O。

处理：每次月经第16天开始地屈孕酮10mg qd*14天。

诊治心得

1.青春期AUB最经常能见到的原因是由于下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO轴）尚未成熟，正负反馈不能有效建立，卵巢无排卵造成孕激素缺乏，子宫内膜不能周期性由增生期转化为分泌期，而出现无规律的内膜突破性或撤退性出血。在初潮的1-1.5年，青春期女孩月经不规则属于生理现象，但初潮后第三年绝大大多数月经转为正常。因此，在初潮开始阶段，以严密观察为主，避免过度治疗，除非出现了经期延长、经量增多等可能引发感染、贫血等影响女孩生活质量的临床症状时，才需要积极干预。

2. 要详细进行问诊，了解初潮开始时间、月经异常起始时间、可能诱因、出血模式、既往治疗情况。在HPO轴尚未成熟的情况下，精神紧张、缺乏睡眠、过度运动、节食减重等不良因素均易导致HPO紊乱引发或加重AUB。因此，寻找致病因素并引导患者避免持续不良因素影响是诊治成功的重要一环。

3. 全面的体格检查，首先确定出血来源，确定为子宫腔出血而非尿道、肠道等其它部位的出血。检查皮肤、指甲和眼睑色泽，和心率、脉搏、血压等生命体征，评价失血情况；皮肤是否存在瘀血瘀斑，排除凝血相关疾病；有无多毛、痤疮等高雄表现，排除PCOS可能；有无溢乳，排除高泌乳素血症。

4. 对AUB患者，尤其AUB出血期患者，血常规、B超检查为必查项目。根据PALM-COEIN系统一一排查结构性和非结构性引起AUB的因素。凝血功能、生殖内分泌检查等均做为备选检查，根据患者的实际情况选择是否进行。除非首次出血量极大，或难治性大量出血继发贫血，需尽早排除出血性疾病(凝血因子缺乏，遗传性或获得性血小板疾病)，高度怀疑者建议血液科会诊。病例1中患者初潮开始时月经规则，饮冷后出现经期延长，但仍可自止，本次不规则出血二十余天持续不止，并已出现轻度贫血，但B超未见明显异常，考虑AUB-O可能性大。病例2中患者短期节食后出现月经稀少，B超虽提示卵巢多囊样改变，但患者生殖内分泌提示FSH和LH偏低，T水平正常水平，且无高雄激素临床表现，因此尚不能草率确诊为PCOS，仍考虑为节食引起HPO紊乱造成的排卵障碍，因此诊断为AUB-O。

5. 绝大大多数的AUB-O药物治疗即能取得疗效，药物治疗无效者需重新排查器质性因素。对无性生活的青春期AUB-O出血期患者，甾体类激素药物为第一选择方案。止血治疗主要遵循三原则：内膜脱落法、内膜萎缩法和内膜修复法。目前临床常用的为前两种方案，内膜修复法已应用很少。出血时间短或量少无贫血者可采用内膜脱落法，出血少者用地屈孕酮或黄体酮针，短期应用后撤药出血，使内膜完整剥脱；出血时间长或血量大已致贫血者，可采用内膜萎缩法，以足量高效为原则，用短效避孕药迅速止血后逐渐减量，药物需维持至贫血改善方能停药。高效合成孕激素不推荐用于青春期AUB-O的止血治疗。病例1中患者因不规则出血二十余天持续不止，已导致失血性贫血，但由于症状轻微，且出血少，因此予地屈孕酮止血治疗，十天后药物撤退性出血，达到药物性刮宫的效果，同时积极纠正贫血治疗。该方案需向患者强调停药后再次出血属于正常现象，以免引起不必要的担忧。如果撤血期间出血多，可予妥塞敏等止血药对症治疗。

6. 病例1中的AUB-O患者控制出血后，和病例2中长期月经稀少的患者，均需继续进行调整周期治疗，不仅为了防止再次不规则出血，更需定期转化内膜，预防病变产生。根据患者体内雌激素水平决定治疗药物，第一选择地屈孕酮后半期治疗，用药时间至少十天以上，且总药量必须大于140mg，方能完全使内膜转化为分泌期。若地屈孕酮使用后无撤血，提示体内雌激素水平低，可用芬吗通周期序贯治疗，但不推荐作为常规治疗方案。要向患者强调该治疗的重要性和可能的长期性。

7. 地屈孕酮在青春期AUB-O治疗过程中的优势在于：对HPO轴无抑制作用，不会干扰青春期女孩HPO轴的自我完善；常规剂量不抑制排卵，对体温中枢无致热作用，治疗过程中可通过BBT测定了解排卵恢复情况；无头晕嗜睡等副作用，不影响日常学习和生活；对糖脂代谢无影响。

8. 对青春期AUB-O患者要积极的进行健康宣教，尽快调整生活方式，纠正致病诱因，避免经期饮冷、经期剧烈运动等诱发和加重出血的可能因素。